８９． 神経疾患の画像診断のことで専門外ながらに思うこと （２０１６．０７）
神経疾患についてはあまり判らないので、大抵は専門医に紹介しています。それでも二十数年も開業医をしていますと、感想のようなものは出てきます。８６号で紹介した神経内科のＵ先生には神経内科の診察を依頼していた期間がありました。神経領域の先進国であるフランスで厳しい研修を受けた彼女によりますと、経験を積んだ医師がマニュアル（用手的）な診察をすると、神経障害をきたしている脳の病変部位を非常に細かく診断できて、その後に必要に応じて、画像診断でその診断を確かめるということです。然るに、現在の日本の趨勢は「画像診断に頼り過ぎるので、用手診断の訓練が疎かになっている」とのことでした。医療費に対する認識の差が両国にあることも、こういう差に顕れているのかも知れません。
ＭＲＩによって、脳の疾患の詳しい画像所見を得ることが出来ます。ＣＴの診断能力はＭＲＩに比べると見劣りがすると思われます（肺の場合ではＣＴの方が画像的に優れています）。診断費用はＭＲＩの方がより高価です。特にそのＣＴについてですが、当院でも頭部ＣＴは行っており、自分たちで画像診断していますので（専門医と比べたら読影も不十分で機器の解像度も低いものですが）、それなりの経験を得ています。
ＣＴ画像で病変の所見があっても、それが現在の症状の責任部位とは限りません。古い病変が映っていることもあります。新旧の診断も経験の積んだ医師なら精度よく判断できます。それでも、責任病変の部位診断は通常診察上の症候の所見が大きい比重を持つとのことでした。最近、医療費の適正な抑制という内容を書いていますが（８６号参照）、本号で述べたいことは以下のことです。優秀な神経内科医師が診察をしっかりすると画像診断をする以前に正確な臨床診断が可能かも知れないが、現在の日本では自動的により高価な画像診断をすることが日常的です。「頭がピリピリ痛い」というだけで頭部ＣＴの検査など小生はしたくありません。日本では、患者が画像診断上での確実な所見結果を要求するので、医師側もしなかった場合の「患者からのクレイム」のリスクを考えると、全部しておこうかなとなると思います。いろいろ述べてきましたが、実はこの点が一番の問題点かと思います。
先日、内科疾患で通院中の７０歳台の女性が当院の建物の中で転倒して額に「タンコブ」を作りました。特に神経症状もなかったし、頭蓋内の問題はまずないようだと判断して、しっかり者の彼女をそのまま帰しました。頭部打撲の方にはその後の留意点（慢性硬膜下血腫など）のパンンフを渡しています。その数日後に無症状なのに、家族が心配して別の病院に受診させて頭部ＣＴをしています。いろんな考えがあろうと思いますが、患者側の医療費の無駄使い感覚がかなり問題になってきていると思います。こういう観点からは、一部負担金の額が少ないのだと思います。一部負担金ゼロなどは幼稚な議論だと思います。国も医師会も「世界に誇る」という国民皆保険は、持続可能なら小生も破綻しないでほしいと思っています。医師会が自画自賛する「フリーアクセス」は間違っていると思います。フリーアクセスを本気で抑制する方策を取らないから、無駄な検査や無駄な投薬が積み重なるのです。その基本を変えないで、実に面倒な誘導政策で検査と投薬の抑制をしようとするが、医療機関（医師・事務員）の疲弊をもたらして、実効が期待できない下手糞な政策だと思います。
脳疾患の病変の部位は特定の神経症状や麻痺などの症状部位によって診断され、疾患の種類（卒中、腫瘍、外傷、炎症、変性疾患など）は発症の時間的経過によって診断されます。極端に言えば、問診と診察をしっかりすると（小生独りでは後者も十分には出来ません）、大体の診断は高い確率で可能のようです。小生がしばしば胸部Ｘ線写真をそう位置づけるように、頭部ＣＴは「イロハのイ」の検査なのかといえば、今のところ、ケースバイケースかなと思います。
